感染対策のための指針
１．感染対策に関する基本的考え方
感染の防止に留意し病院内感染等発生の際に、その原因の速やかな特定・制圧を図ることは、病院とって重要である。感染対策は、【感染の発生予防・防止】、【感染発生時の発生源の調査・拡散防止・調査】、【再発防止】の三原則を、病院の全部門の職員が協力して実施することにより初めて有効となる。そのため、院内感染対策委員会を最終的な意思決定機関として設置、感染制御チーム（ＩＣＴ）が実働部隊として、また感染リンクスタッフとも協力し感染対策に取り組むことで、良質な医療の提供ができると考える。
２．感染対策のための委員会、組織に関する基本的事項
（１）院内感染対策委員会（Infection Control Committee:ICC）
感染対策に関する事項を調査・審議するために院内感染対策委員会（以下ICCとする）を設置する。
ICCは、次の事項に掲げる感染対策及びコスト面に関する事項について協議する。
- 月１回（第２水曜日）委員会を開催し、重大な問題が発生した場合は適宜臨時で開催する。議事進行は委員長が行い、会議にて感染対策情報・起炎菌検出状況（MRSA含む）が報告される（電子カルテの掲示板上では毎週更新）。
- 感染に係るマニュアルの改訂の必要性が生じた場合には、院内の状況を的確に把握し改編を審議する。
- その他、感染対策の検討やコスト面で必要と思われる事項について協議する。
（２）感染制御センター
- 病院長直下に属し、病院全体の感染対策を管理する部門とする。
- 部門のメンバーは、専任の感染担当医師、専従の感染管理認定看護師、専任の感染担当薬剤師、専任の感染担当臨床検査技師等である。
（３）感染制御チーム（Infection Control Team:ICT）
感染対策の活動を円滑に行うため、実働部隊として感染制御チーム（Infection Control Team）を編成する。感染制御チーム（以下ICTとする）のリーダーは、感染制御ドクター（Infection ControlDoctor:ICD）とし、病院長の指導の下、ICTのメンバーとともに、感染対策の実務を担当（兼務）し、院内に関する監視、情報収集、指導・啓発などの役割を担う。
- 院内感染に係るマニュアルに沿って実施されているかどうかを監視・点検する。
- 院内感染発生状況について、発生患者の検索、記録、分析及びフィードバック等の業務を推進する。
- 必要時、洗浄・消毒・滅菌業務の確認、院内の清掃等について調査を行う。
- 全職員を対象とした教育・指導・啓蒙活動を行う。
（４）抗菌薬適正使用チーム（Antimicrobial Stewardship Team:AST）
患者さんへの適正な抗菌薬使用を支援し、感染症の治療効果を高めるとともに、耐性菌の発生を抑制することを目的とした役割を担う。
また、他の保険医療機関から、抗菌薬適正使用の推進に関する相談等を受ける体制を有する。
３．感染対策のための職員研修に関する基本的方針
感染対策のための基本的な考え方及び具体的方策について、全職員に周知徹底を行うことで個々の職員の感染に対する意識を高め、業務を遂行する上での技術向上や感染対策を実践する一員としての意識向上を図ることを目的として、年2回程度、院内研修を実施する。研修を実施した際には、その実施内容（開催日時、出席者、研修項目）を記録し保管する。院外の感染に関する研修会・学会等の開催情報を広く告知し、職員の参加を支援する。
４．感染症の発生状況の報告に関する基本方針
法令に定められた感染症の届出、院内の菌分離状況のサーベイランスを行う。また、必要に応じて病院長への報告、ICCでの検討及び現場へのフィードバックを行う。
５．感染発生時の対応に関する基本方針
感染が院内で発生した場合及び発生の恐れがあると判断した場合は、当該部署の所属長は速やかに感染対策委員長及び感染制御センター（感染管理認定看護師：専従）に報告する。感染対策委員長は報告を受けた場合、病院長及びICTと情報を共有化を行い、感染の拡大防止に努める。重大な問題が発生した場合は、臨時にICTを開催する。また、院内での対応が困難な事態が発生した場合や発生が疑われる場合は、地域の専門家等に相談が行われる体制を確保する。
６．患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針
本指針は、感染対策の理解と協力を得るために、市立敦賀病院ホームページ等に掲載し、閲覧の推進に努めるとともに、患者・家族等から閲覧の求めが有った場合はこれに応じるものとする。職員は、感染対策上の疑義が出た場合は、ICCに意見を求めることができる。
７．その他院内感染対策推進のために必要な基本方針
感染対策の推進のため「院内感染対策マニュアル」を作成し、職員への周知徹底を図るとともに、本マニュアルの定期的な見直し・改訂を行う。
※附則
１．教育・研修について（補足）
（１）ICC及びICTは全職員を対象として、施設全体あるいは部署や職種を限定して、定期定期に感染対策に関する教育と指導を行う。また、病院感染対策の基本となる標準予防策、感染経路別予防策、職業感染事故防止などは、採用時にも行う。加えて、各部門の特性に応じた教育や研修がその後も繰り返し行われることが望ましい。
（２）ICTが行う教育・研修については感染制御センター長が責任をもち指示することとする。
（１）ICC及びICTは全職員を対象として、施設全体あるいは部署や職種を限定して、定期定期に感染対策に関する教育と指導を行う。また、病院感染対策の基本となる標準予防策、感染経路別予防策、職業感染事故防止などは、採用時にも行う。加えて、各部門の特性に応じた教育や研修がその後も繰り返し行われることが望ましい。
（２）ICTが行う教育・研修については感染制御センター長が責任をもち指示することとする。
