証明書類の申込みについて
当院では、患者さんご本人以外の方が診断書等の申込み及び受領をする場合は、委任状を提出していただきます。当院の個人情報の取扱いに、ご理解、ご協力をよろしくお願いいたします。
○委任状が必要な書類
（１）診断書、各種証明書（通院・入院証明書等）、医師意見書、労災書類（休業補償や障害年金等）、自賠責診断書・明細書などの診療情報を記載した書類
（２）レントゲンフィルムのコピー（ＣＤ−Ｒ）
（３）その他、病院が必要と認めたもの
（１）診断書、各種証明書（通院・入院証明書等）、医師意見書、労災書類（休業補償や障害年金等）、自賠責診断書・明細書などの診療情報を記載した書類
（２）レントゲンフィルムのコピー（ＣＤ−Ｒ）
（３）その他、病院が必要と認めたもの
ただし、以下に該当する場合は委任状の提出が不要です。
（１）患者さんが未成年である場合、患者さんの法定代理人（父母 等）
（２）患者さんがお亡くなりになられている場合、患者さんの法定相続人
（３）患者さんの成年後見人
（１）患者さんが未成年である場合、患者さんの法定代理人（父母 等）
（２）患者さんがお亡くなりになられている場合、患者さんの法定相続人
（３）患者さんの成年後見人
※申込み時には運転免許証等で申込み者の本人確認を行わせていただきます。
※委任状の他に戸籍謄本等提出していただく場合もあります。
※郵送で委任状を提出する場合は、運転免許証等、パスポート、健康保険証等のコピーを添付してください。コピーがない場合は、受付できません。
 | 委任状様式（両面印刷してください。） (2021-04-01 ・ 54KB) |
